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中医诊所备案信息表

索 引 号 008431956/2018-00036 主题分类 部门公告
发布机构 卫计局 发文日期 2018-04-12 14:04:58
名  称 中医诊所备案信息表
文  号 主 题 词 中医诊所备案信息表
来源:卫计局 点击数:20 次 发布日期:2018-04-12

中医诊所备案信息表

                                  编号:

诊所名称


诊所地址


法人名称(个人举办不填写此项)


法人资质证明编号(个人举办不填写此项)


法定代表人(个人举办不填写此项)姓    名联系电话
身份证号码


主要负责人姓    名联系电话
身份证号码


医师资格证编码


医师执业证编码


执业类别执业范围
其他医师(可另附页)姓  名执业类别执业范围执业证书编码


药学人员(选填,可另附页)姓  名专  业执业证书编码(或其他资质证书编码)




护理人员(选填,可另附页)姓  名专  业执业证书编码




医技人员(选填,可另附页)姓  名专 业执业证书编码(或其他资质证书编码)


诊所房屋平面布局图(可另附页)


诊所设备清单(可另附页)


所有制形式国有□    集体□    股份□  私有□   其它□


经营性质营利性□    非营利性□


诊疗范围诊疗科目


中医(专长)医师执业范围



中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)


备案人签字(盖章)本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人(盖章)     签字:                                 年   月    日


委托办理人签字签     字:年   月    日


县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章:           审核人签字:                                             年    月    日


注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药

主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。

说    明

信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。

一、编号

编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS218-2002)的编码规则进行编码(22位)。其中,备案编号中反映卫生机构(组织)类别的代码(4位)新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医(综合)诊所的代码。

二、具体填写项目说明

(一)诊所名称

应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

(二)诊所地址

为诊所所在的具体地址。

(三)法人名称

举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的,不填写此项。

(四)法人资质证明编号

包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的,不填写此项。

(五)法定代表人

法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的,不填写此项。

(六)主要负责人

个人举办诊所的,应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的,主要负责人为法人机构任命(聘任)的诊所负责人,并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

(七)诊所房屋平面布局图

指诊所使用房屋按照比例标识,并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

(八)诊所设备清单

诊所配备的所有设备清单,设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

(九)所有制形式

1.个人举办诊所的,所有制形式为私人所有制;

2.法人机构举办诊所的,所有制形式按照法人机构所有制形式(国有、集体、股份、私有等)确定。

(十)经营性质

分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,由申请人自行选择。

(十一)诊疗范围

1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师,诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。

2.诊所仅配备具有中医(专长)医师资格的医师,诊疗范围按照中医(专长)医师资格考核确定的执业范围进行备案,包括中医药技术方法和治疗病证范围。

3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医(专长)医师,诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医(专长)医师的执业范围。

(十二)中医诊疗技术和方法

指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医(专长)医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。

(十三)备案人签字

个人举办诊所的,由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的,由法人机构的法定代表人签字。

(十四)委托办理人签字

诊所备案非诊所主要负责人办理,而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码,委托人须亲笔签名。

(十五)县级人民政府中医药主管部门意见

1.备案机关盖章:可以是中医药主管部门公章,也可以是备案专用章。

2.审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。


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